οι βασικές διατάξεις του διακανονισμού aetna

29 Μαΐου 2000 – Το 1998, το κράτος του Τέξας μήνυσε την Aetna U.S. Healthcare για φερόμενη χρήση οικονομικής πίεσης για να αναγκάσει τους γιατρούς να περιορίσουν την απαραίτητη ιατρική περίθαλψη. Τον περασμένο μήνα, η Aetna υπέγραψε μια συμφωνία χωρίς σφάλματα, συμφωνώντας να αλλάξει οικειοθελώς πολλές από τις πολιτικές γιατρούς-ασθενούς εκεί. Οι βασικές διατάξεις της συμφωνίας, οι οποίες θα μπορούσαν να αποτελέσουν πρότυπο για τους οργανισμούς διατήρησης της υγείας (HMOs) σε εθνικό επίπεδο, περιλαμβάνουν τα εξής: Οι γιατροί δεν θα λαμβάνουν πλέον οικονομικά κίνητρα (όπως μπόνους για την επίτευξη ή κυρώσεις για υπέρβαση των στόχων δαπανών) για να περιορίσουν την ιατρικά απαραίτητη περίθαλψη. Τα μπόνους θα επιτρέπονται μόνο για την παροχή προληπτικής φροντίδας. Η Aetna θα σταματήσει να καταβάλλει μηνιαία πάγια για κάθε μέλος του σχεδίου υγείας σε γιατρούς με λιγότερα από 100 μέλη HMO (“capitation”) και θα τους καταβάλει τέλος για κάθε υπηρεσία. Η Aetna θα δημιουργήσει μια διαδικασία παραπομπής για τους ασθενείς που χρειάζονται πρόσβαση σε ειδικούς και θα παράσχει σε έναν διαμεσολαβητή της εταιρείας να υποστηρίζει τους πελάτες με προσφυγές ασφάλισης υγείας ή καταγγελίες. Το Aetna θα επιτρέψει την εξωτερική επισκόπηση όταν οι πληρωμές αρνούνται για πειραματική και ερευνητική κάλυψη, περίθαλψη έκτακτης ανάγκης και συνταγογραφούμενα φάρμακα. Η Aetna συμφώνησε ότι οι γιατροί στο Τέξας θα καθορίσουν τι είναι “ιατρικά απαραίτητο” για τους ασθενείς και ότι αυτές οι αποφάσεις θα βασίζονται σε δημοσιευμένα πρότυπα τελευταίας τεχνολογίας. Η Aetna πρέπει να αποκαλύψει με σαφήνεια, πριν από την υπογραφή ενός μέλους του σχεδίου, ποιες υπηρεσίες δεν καλύπτονται. Η Aetna θα τερματίσει επίσης την πρακτική του να αναγκάσει τους ασθενείς να σταματήσουν να βλέπουν γιατρούς που έχουν αποσυρθεί ή έχουν απομακρυνθεί από τους HMOs. Οι ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν να βλέπουν το γιατρό τους μέχρι το τέλος της ασφαλιστικής περιόδου, ακόμη και αν έχει εγκαταλείψει το σχέδιο.

Ο Michael D. Towle εδρεύει στο Chantilly, Va., Και γράφει τακτικά για θέματα υγείας και νομικά ζητήματα.

Χρειάζεστε βοήθεια ασφάλισης υγείας; Απαντήστε σε μερικές ερωτήσεις για να λάβετε το εξατομικευμένο σχέδιο δράσης σας.